杭州师范大学医学院附属医院

杭州市第二人民医院内分泌科

        主任医师  宁 锂

痛风

o    概述

o    临床表现

o    检查方法和 诊断

o    预防和治疗

概述

o    什么是痛风

o    痛风的分类

o    痛风的发病情况

o    痛风与饮食习惯、生活方式

o    痛风与性别和年龄

o    痛风与种族

o    痛风的发病机制

什么是痛风

o    痛风是一组嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组疾病，以高尿酸血症为特点，以及由此引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。

什么是痛风

o    尿酸是嘌呤在体内代谢的终产物，当血清尿酸的浓度超过420umol/L为高尿酸血症。

o    高尿酸血症与痛风并不是同义词，只有10％－20％的高尿酸血症患者出现痛风，高尿酸血症患者只有出现尿酸盐沉积、关节炎和（或）肾病等时才称之为痛风。

痛风的分类

o    原发性痛风：常伴有高脂血症、肥胖症、糖尿病、高血压病、冠心病等。病因尚不清楚。

o    继发性痛风：常由一些肾脏疾病、血液病（白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等）、恶性肿瘤（肺癌、肝癌等）等引起。

痛风的发病情况

o    痛风普遍存在于世界各地，近20年来，痛风的患病率在全球呈上升趋势。

o    欧美等发达国家，痛风自古以来都是常见病，近年来患病率增加了1倍。

o    中国等东方国家，痛风在20世纪前是少见病，自20世纪80年代以来患病率增加迅速。老年人高尿酸血症发病率高达24％以上。

痛风与饮食习惯、生活方式

o    和痛风关系最密切的是高嘌呤饮食。

o    含嘌呤较高的食物有酒、海产品（尤其是海鱼、贻贝、扇贝等软体动物）、动物内脏（肝、脑和肾）和浓肉汤等。

o    鱼虾、肉类、黄豆也含有一定量的嘌呤，蔬菜、牛奶、水果和鸡蛋则不含嘌呤或含量很少。

痛风与饮食习惯、生活方式

o    酗酒是促发痛风发病最重要的因素之一。所有的酒类包括啤酒都会促进痛风的发生、发展。

o    豆类也有一定量的嘌呤，但是根据我国及日本学者测试出各种豆制品的嘌呤含量并不高，因此痛风患者禁食豆制品并无证据。

o    另一个证据是常吃豆制品的出家人也很少有痛风，所以豆制品可以少量服用。

痛风与性别和年龄

o    痛风发病男女比例大约为20：1，即95％的患者为男性，原因包括：男性血尿酸水平高于女性，男性雄激素水平高，男性喜饮酒以及喜食富含嘌呤、蛋白质的食物。

o    血尿酸水平随年龄增加而增高，所以痛风发病大多数在40岁以上。近年来男性发病有年轻化趋势，女性发病则几乎都在绝经之后。

痛风与种族

o    至今尚未发现没有痛风患者的种族，但不同种族痛风和高尿酸血症的患病率有很大的差异。

o    我国及其它黄种人的发病率低于西方白种人。

o    黑人的痛风患病率似乎高于白种人。

痛风的发病机制

遗传因素 

p    早在1900多年前，盖伦就描述了痛风的家族聚集现象，并且有家族史者病情比较重。

p    痛风是一种遗传相关性疾病，但具体的遗传方式还不明确。

p    近年来探讨了某些候选基因与原发性高尿酸血症和痛风的关系。

痛风的发病机制

  环境因素

p    大多数痛风在春夏季节以及季节交替间发作，可能与气温、气压和湿度等因素有关。

p    在高原缺氧地区，痛风的患病率比较高。

p    多见于脑力劳动者，被认为是社会地位和经济富裕阶层的常见疾病。                          

临床表现

o    痛风性关节炎 

     急性痛风性关节炎

     痛风间歇期及慢性痛风

p    高尿酸血症肾病

      痛风性肾病

      肾脏尿酸性结石

急性痛风性关节炎

   诱发因素

o     饮酒

o     进食高嘌呤食物，如海产品、动物内脏

o     疲劳以及过度劳累

o     情绪激动或精神刺激

o     关节劳损，如大量行走 、扭伤、鞋履不适等

o     受凉、受潮

o     手术、损伤以及药物（乙胺丁醇、利尿剂、胰岛素）

急性痛风性关节炎

o    起病急骤，表现为夜间或凌晨突然出现的关节痛而惊醒，疼痛剧烈，呈刀割样或咬噬样，进行性加重，于24-48小时达到高峰。

o    认为痛风性关节炎在所有关节炎中疼痛最为剧烈。

急性痛风性关节炎

o    关节局部皮肤发热、红肿、明显触痛，有关节活动障碍。

o    最好发部位为第一跖趾关节，达90％。

o    85%-95%首发表现为单关节炎，以多关节炎为首发表现的仅为3％。

急性痛风性关节炎

o    发作时常伴有发热，全身不适，头痛，乏力，食欲下降，多尿等症状。

o    发热多数在38℃以下，少数可有寒颤，体

    温高达39℃。

第一跖趾关节急性痛风性关节炎发作

指间关节急性痛风性关节炎

痛风间歇期及慢性痛风

o    痛风间歇期 

   急性期症状缓解后即可进入无症状期，又称痛风间歇期。

o    慢性痛风

    病程迁延，持续高尿酸血症未获得满意控制后，痛风石形成，关节症状持续不能缓解。

痛风间歇期

o    急性痛风性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深、脱屑、发痒，为无症状间歇期。

o    随病情进展，如不积极防治，每年发作次数增多，持续时间延长，间歇期缩短，病情不能完全缓解。

慢性痛风

o    痛风石是病程进入慢性的标志，多在起病10年后出现。

o    发病年龄早、病程长、发作早期治疗不及时、反复发作时容易出现。

慢性痛风

o    痛风石一般呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，可以长大。

o    好发部位：第一跖趾关节、耳轮、鹰嘴、髌骨。少数出现在声带、气管、心肌、眼睑。

o    发生在关节部位的易磨损，而且由于结节隆起使皮肤菲薄，易向外破溃，并有白色糊状物排出，不易愈合。

慢性痛风

o    病程长，多次发作造成骨质破坏，结缔组织增生，引起肢体畸形和活动障碍。

o    出现持续的关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，风石称为痛性慢性关节炎。

手部痛风石

耳廓痛风石

痛风石破溃

高尿酸血症肾病

   痛风性肾病 

o    又称慢性高尿酸性肾病，多见于中年以上男性。

o    早期表现为肾小管浓缩功能减退，患者有腰部酸痛、轻中度水肿、血压升高。

o    继而出现血尿、蛋白尿，肾功能恶化最终发展为肾功能衰竭。

高尿酸血症肾病

  肾脏尿酸性结石

o    尿夜中尿酸浓度增加易于沉积形成尿路结石，在痛风患者中的发生率为20％。

o    较小者随尿排出，可无症状。

o    较大者梗阻尿路，发生肾绞痛和血尿。

o    纯尿酸结石X线不显影，B超检查可以发现。

 检查方法

p    血尿酸测定

p    尿液尿酸测定

p    关节液检查

p    痛风石检查

p    X线检查

p    CT及MRI检查

检查方法

  血尿酸测定

p    正常值 男性：150－380umol/L

             女性：100－300umol/L

p    一般认为男性超过420umol/L，女性超过360umol/L为高尿酸血症。

p    有些患者在痛风急性期血尿酸水平正常，间歇期反而升高。

检查方法

尿液尿酸测定

p    判断高尿酸血症是由于尿酸生成过多还是排泄减少或者两者兼有，指导临床药物选择。

p    正常尿尿酸在限制嘌呤饮食5天后，留取24小时尿测定。

p    普食情况下24小时尿酸>4.8-6.0mmol,低嘌呤饮食下>3.6mmol为尿酸排泄过多。

检查方法

 关节液检查

o    急性关节炎期，取关节液检查，在偏振光显微镜下，可见白细胞内有双折光现象的针状尿酸盐沉积。

检查方法

 痛风石检查

p    怀疑为痛风石的结节，作针吸活检，在偏振光显微镜下，可见双折射的棒状尿酸盐结晶。

检查方法

 X线检查

o    急性关节炎期可见软组织肿胀。

o    早期骨质X线改变为第一跖趾关节内侧细线状骨膜反应或反应性骨赘。

o    典型者骨质破坏呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样或弧形、圆形骨膜透亮缺损。

检查方法

 X线双能骨密度检查

o    痛风性关节炎骨密度降低，并与病程的长短及发作的次数相关。

o    测定部位为双侧第一跖骨和近端趾骨，正常人该部位骨密度为0.496/(0.046g.cm²)。

检查方法

  CT及MRI检查

o    痛风性关节炎的CT图像为关节旁的痛风结节，其密度高于正常的软组织，低于骨组织。

o    MRI对早期关节的积液，软组织内的结节可清晰显示。

 诊断

o    中老年男性或绝经后女性，常有家族史或肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等。

o    在饮酒等诱因基础上，突然半夜关节炎发作或尿酸性结石肾绞痛发作，大致考虑痛风。

o    测血尿酸增高基本确诊。可作X线检查，关节液检查，痛风石检查等协助诊断。

o    有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速有效。

预防和治疗

o    治疗目的

o    健康观念

o    饮食治疗

o    药物治疗

o    中医药治疗

目的

o    尽快平稳地终止急性痛风性关节炎发作

o    防止急性痛风性关节炎复发

o    纠正高尿酸血症

o    预防尿酸性肾结石形成

o    预防和治疗糖尿病、肥胖、高血压、高血脂

健康观念

o    能否以正确的态度对待疾病，对疾病的预后有很大的影响。

o    痛风无法根治但并不可怕，关键是如何坚持不懈地进行自我保养，辅以合理的药物治疗，使血尿酸保持正常范围，将发作次数减少到最低限度，就可以带病延年，享受和正常人一样的优质生活。

健康观念

o    减少富含嘌呤食物的摄入，在痛风的防治上十分重要。

o    坚持低热量、低脂肪、低盐饮食，注意保持理想体重。

o    多饮开水，保证有充足的尿量促进尿酸排泄。

健康观念

o    保持规律的生活制度，注意劳逸结合，戒烟酒。

o    坚持有规律的体育锻炼，如散步、打网球、健身运动等，心情要乐观。

饮食治疗

 避免高嘌呤饮食

p    高嘌呤饮食诱发痛风急性发作。

p    每日嘌呤摄入量急性期控制在100mg以下，慢性期控制在150mg以下。

p    火锅汤汁含有极高嘌呤，为吃火锅不诱发痛风应少吃肉不喝汤，多饮水。

p    合理的烹饪减少嘌呤含量，如将肉食先煮弃汤后再烹调食用。

常见食物中嘌呤的含量(mg/100g)

饮食治疗

  素食为主的碱性食物

p    碱性食品可以降低血尿酸浓度，使尿液成碱性，促进尿酸排出，防止尿酸性肾结石。

o    这些食物主要有油菜、白菜、胡萝卜、瓜类、紫菜、水果等。

饮食治疗

 多饮水不喝酒

o    喝水增加尿量，促进尿酸排出，每天喝水量不少于2500ml（8-9大杯）。

o    白酒、葡萄酒、啤酒等含乙醇高的酒均应禁饮。

o    茶叶、咖啡可以适量饮用。

饮食治疗

o    营养素的供给：总热量不超过标准体重的20-30％，蛋白质占热量的15-20％，脂肪占25-30%，其余为糖类。

o    防治肥胖和超重：坚持三低饮食，养成定时定量不吃零食的习惯。

药物治疗

  急性痛风性关节炎的药物治疗

o    秋水仙碱 是治疗痛风的特异性药物，初始剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，最到症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应，最大量为6mg。

o    非甾体消炎药：消炎痛、扶他林、芬必得等

o    糖皮质激素。

药物治疗

  痛风间歇期、高尿酸血症的药物治疗

p    高尿酸血症何时使用降尿酸药物一直有争议。

p    有人认为急性痛风性关节炎每年发作4次以上才考虑降尿酸治疗。

p    也有人认为，即使每年发作1次，从经济角度给予降尿酸治疗也是值得的。

药物治疗

  主要有两类

o    促进尿酸排泄的药物：丙磺舒、苯溴马隆（商品名为痛风利仙或力加利仙）、碱性药物（苏打片、碱性合剂等）。

o    抑制尿酸生成的药物：别嘌醇。

中医治疗

  饮食的几种药膳

o    赤小豆粥：赤小豆30g，白米15g，白糖适量。先将赤小豆煮熟，再加入白米煮粥加糖。功效是清热利湿，主治痹型痛风。

o    桃仁粥：桃仁15g，粳米160g，先将桃仁捣烂如泥，加水研汁去渣，用粳米煮成稀粥即可。功效为活血化淤，通络止痛，主治痰浊痹阻型痛风。